Je soussigné:

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Conducteur principal
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Second conducteur
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Le souscripteur a-t-il été assuré (auto - moto) dans les derniers 24 mois? Oui Non

Le souscripteur a-t-il eu une sanction pénale ou administrative durant les derniers 24 mois? Oui Non

Combien de sinistres responsables le souscripteur a-t-il eu durant les derniers 24 mois? Aucun Un ou deux Trois ou plus